Inscription à la journée Pro Santé - Club Québécois du Bouvier Bernois

Svp, compléter ce formulaire d’inscription avec votre paiement, au plus tard le 21 mars 2020.

L’inscription n’est pas remboursable.

Pour information sur les tests, concours et sweepstakes, envoyez un courriel à : infocqbb@gmail.com

1 Coordonnées

2 Chiens et tests

3 Chien no. 2

4 Chien no. 3

5 Chien no. 4

6 Chien no. 5

7 Chien no. 6

8 Chien no. 7

9 Repas

10 Paiement

Coordonnées
Nom du propriétaire du ou des chiens*
Prénom Nom
Ajouter le nom d'autre(s) propriétaire(s)
- Ajouter le nom d'autre(s) propriétaire(s)
Nom du propriétaire 2
Prénom Nom
Nom du propriétaire 3
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code Postal
Courriel*
Téléphone*
Cellulaire
Responsable des chiens*
- Mon inscription confirme que je serai responsable de mes chiens, que je les garderai en laisse et sous surveillance en tout temps.
Ramassage de crottes*
- Je m’engage à ramasser les crottes et à garder le site propre.

Nombre de chiens*
Informations Chien #1
Chien #1*
Nom d'enregistrement Race
No. enregistrement et sexe*
No. d'enregistrement Sexe (écrire F ou M)
Date de Naissance*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Tatouage/micropuce*
No de Tatouage/micropuce*
Concours homologué et Sweepstakes
Inscription limitée à 60 chiens.
Je désire m'inscrire au(x) concours suivant(s) :
- Sweepstakes
- Concours homologué - Sanction Match
L'âge maximal pour l'inscription au sweepstakes est de 18 mois
No Groupe*
Classe*
* Lauréat : tout chien ayant accumulé 5 points de championnat ou plus dans n'importe quel pays
Concours Sweepstakes
Prix: $ 7.00 CAD
N. B. : Débute à 9h30
Concours homologué - Sanction Match
Prix: $ 12.00 CAD
N. B. Débute à 12h
Sélectionnez le(s) test(s) qui vous intéressent
- Test OFA - Certification des yeux
- Test OFA - Certification du cœur
- Test - Échographie cardiaque
- Tests génétique (ADN)
Pour chacun de ces tests, une heure de rendez-vous vous sera assignée, vous recevrez celle-ci par courriel d'ici le 26 mars.
OFA - Certification des yeux
par Dr Michel Carrier, ophtalmologiste
Certification des yeux
Prix: $ 37.00 CAD
Obligatoire : Apportez le certificat d’enregistrement de chaque chien.
OFA - Certification du cœur
par Dr Jean-Sébastien Boileau, cardiologue
OFA - Certification du coeur
Prix: $ 125.00 CAD
Pour chien de plus de 12 mois : Obligatoire - Apportez le certificat d’enregistrement de chaque chien.
Si suite à cet examen une échographie est requise, le coût total des deux examens sera de 380$
Échographie cardiaque
par Dr Jean-Sébastien Boileau, cardiologue
Échographie Cardiaque
Prix: $ 380.00 CAD
Pour certification si requis: Apportez le certificat d’enregistrement de chaque chien.
Tests génétiques (ADN)
Le Dr. Silversides du Laboratoire de génétique de la Faculté de Médecine Vétérinaire sera disponible afin d’offrir un service de consultation et d’effectuer sur place les prélèvements appropriés pour une multitude de tests génétiques adaptés à chaque race. Dans le cadre de cet évènement, l’escompte de volume consenti par le laboratoire nous permet de vous offrir un rabais de 5$ par test (prix de base par test : 65$ au lieu de 70$). Paiement sur place par argent comptant ou par chèque. Pour plus d’informations : http://labgenvet.ca/
Total 2
$ 0.00 CAD

Informations Chiens #2
Chien #2*
Nom d'enregistrement Race
No. enregistrement et sexe(#2)*
No. d'enregistrement Sexe (écrire F ou M)
Date de Naissance*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Tatouage/micropuce*
No. de tatouage/micropuce*
Chien No. 2 - Je désire m'inscrire au(x) concours suivant(s) :
- Sweepstakes
- Concours homologué - Sanction Match
L'âge maximal pour l'inscription au sweepstakes est de 18 mois
Sweepstakes Chien No. 2
Prix: $ 7.00 CAD
Sanction Match Chien No. 2
Prix: $ 12.00 CAD
No Groupe*
Classe*
Chien No. 2 - Sélectionnez le(s) test(s) qui vous intéressent
- Test OFA - Certification des yeux
- Test OFA - Certification du cœur
- Test - Échographie cardiaque
- Tests génétique (ADN)
Certification des yeux Chien No. 2*
Prix: $ 37.00 CAD
OFA - Certification du coeur Chien No. 2
Prix: $ 125.00 CAD
Échographie Cardiaque
Prix: $ 380.00 CAD

Informations Chien #3
Chien #3*
Nom d'enregistrement Race
No. enregistrement et sexe (#3)*
No. d'enregistrement Sexe (écrire F ou M)
Date de Naissance
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Tatouage/micropuce*
No. de tatouage/micropuce*
Chien No. 3 - Je désire m'inscrire au(x) concours suivant(s) :
- Sweepstakes
- Concours homologué - Sanction Match
L'âge maximal pour l'inscription au sweepstakes est de 18 mois
Sweepstakes Chien No. 3
Prix: $ 7.00 CAD
Sanction Match Chien No. 3
Prix: $ 12.00 CAD
No Groupe*
Classe*
Chien #3 - Sélectionnez le(s) test(s) qui vous intéressent
- Test OFA - Certification des yeux
- Test OFA - Certification du cœur
- Test - Échographie cardiaque
- Tests génétique (ADN)
OFA Certification des yeux Chien #3
Prix: $ 37.00 CAD
OFA Certification du coeur Chien #3
Prix: $ 125.00 CAD
Échographie Cardiaque Chien #3
Prix: $ 380.00 CAD

Informations Chien #4
Chien #4*
Nom d'enregistrement Race
No. enregistrement et sexe (#4)*
No. d'enregistrement Sexe (écrire F ou M)
Date de naissance*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Tatouage/micropuce*
No. de tatouage/micropuce*
Chien No. 4 - Je désire m'inscrire au(x) concours suivant(s) :
- Sweepstakes
- Concours homologué - Sanction Match
L'âge maximal pour l'inscription au sweepstakes est de 18 mois
Sweepstakes Chien No. 4
Prix: $ 7.00 CAD
Sanction Match Chien No. 4
Prix: $ 12.00 CAD
No Groupe*
Classe*
Chien No. 4 - Sélectionnez le(s) test(s) qui vous intéressent
- Test OFA - Certification des yeux
- Test OFA - Certification du cœur
- Test - Échographie cardiaque
- Tests génétique (ADN)
OFA Certification des yeux Chien #4
Prix: $ 37.00 CAD
OFA Certification du coeur Chien #4
Prix: $ 125.00 CAD
Échographie Cardiaque Chien #4
Prix: $ 380.00 CAD

Informations Chien #5
Chien #5*
Nom d'enregistrement Race
No. enregistrement et sexe (#5)*
No. d'enregistrement Sexe (écrire F ou M)
Date de naissance*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Tatouage/micropuce*
No. de tatouage/micropuce*
Chien No. 5 - Je désire m'inscrire au(x) concours suivant(s) :
- Sweepstakes
- Concours homologué - Sanction Match
L'âge maximal pour l'inscription au sweepstakes est de 18 mois
Sweepstakes Chien No. 5
Prix: $ 7.00 CAD
Sanction Match Chien No. 5
Prix: $ 12.00 CAD
No Groupe*
Classe*
Chien #5 - Sélectionnez le(s) test(s) qui vous intéressent
- Test OFA - Certification des yeux
- Test OFA - Certification du cœur
- Test - Échographie cardiaque
- Tests génétique (ADN)
OFA Certification des yeux Chien #5
Prix: $ 37.00 CAD
OFA Certification du coeur Chien #5
Prix: $ 125.00 CAD
Échographie Cardiaque Chien #5
Prix: $ 380.00 CAD

Informations Chien #6
Chien #6*
Nom d'enregistrement Race
No. enregistrement et sexe (#6)*
No. d'enregistrement Sexe (écrire F ou M)
Date de naissance*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Tatouage/micropuce*
No. de tatouage/micropuce*
Chien No. 6 - Je désire m'inscrire au(x) concours suivant(s) :
- Sweepstakes
- Concours homologué - Sanction Match
L'âge maximal pour l'inscription au sweepstakes est de 18 mois
Sweepstakes Chien No. 6
Prix: $ 7.00 CAD
Sanction Match Chien No. 6
Prix: $ 12.00 CAD
No Groupe*
Classe*
Chien No. 6 - Sélectionnez le(s) test(s) qui vous intéressent
- Test OFA - Certification des yeux
- Test OFA - Certification du cœur
- Test - Échographie cardiaque
- Tests génétique (ADN)
OFA Certification des yeux Chien #6
Prix: $ 37.00 CAD
OFA Certification du coeur Chien #6
Prix: $ 125.00 CAD
Échographie Cardiaque Chien #6
Prix: $ 380.00 CAD

Informations Chien #7
Chien #7*
Nom d'enregistrement Race
No. enregistrement et sexe (#7)*
No. d'enregistrement Sexe (écrire F ou M)
Date de naissance*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Tatouage/micropuce*
No. de tatouage/micropuce*
Chien No. 7 - Je désire m'inscrire au(x) concours suivant(s) :
- Sweepstakes
- Concours homologué - Sanction Match
L'âge maximal pour l'inscription au sweepstakes est de 18 mois
Sweepstakes Chien no. 7
Prix: $ 7.00 CAD
Sanction Match Chien no. 7
Prix: $ 12.00 CAD
No Groupe*
Classe*
Chien No. 7 - Sélectionnez le(s) test(s) qui vous intéressent
- Test OFA - Certification des yeux
- Test OFA - Certification du cœur
- Test - Échographie cardiaque
- Tests génétique (ADN)
OFA Certification des yeux Chien #7
Prix: $ 37.00 CAD
OFA Certification du coeur Chien #7
Prix: $ 125.00 CAD
Échographie Cardiaque Chien #7
Prix: $ 380.00 CAD

Informations Chien #8
Chien #8*
Nom d'enregistrement Race
No. enregistrement et micropuce (#8)*
No. d'enregistrement Sexe (écrire F ou M)
Date de naissance*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Tatouage/micropuce*
No. de tatouage/micropuce*
Chien No. 8 - Je désire m'inscrire au(x) concours suivant(s) :
- Sweepstakes
- Concours homologué - Sanction Match
L'âge maximal pour l'inscription au sweepstakes est de 18 mois
Sweepstakes Chien no. 8
Prix: $ 7.00 CAD
Sanction Match Chien no. 8
Prix: $ 12.00 CAD
No Groupe*
Classe*
Chien No. 8 - Sélectionnez le(s) test(s) qui vous intéressent
- Test OFA - Certification des yeux
- Test OFA - Certification du cœur
- Test - Échographie cardiaque
- Tests génétique (ADN)
OFA Certification des yeux Chien #8
Prix: $ 37.00 CAD
OFA Certification du coeur Chien #8
Prix: $ 125.00 CAD
Échographie Cardiaque Chien #8
Prix: $ 380.00 CAD

Repas
Livraison Restaurant St-Hubert. (Autres suggestions : Apportez votre lunch ou restaurants à proximité)
Désirez-vous commander un repas au restaurant St-Hubert?*
- Oui
- Non
Nom du responsable de la commande
Prénom Nom
Nombre de repas*
Prix: $ 15.00 CAD Quantité :

Paiement
Votre paiement confirmera votre inscription. Aucun remboursement. L'activité aura lieu beau temps, ou mauvais temps.
Paiement par virement Interac : Vous devez nous faire parvenir le paiement à l'adresse courriel infocqbb@gmail.com. À la question animal vous devrez répondre : chien. Les instructions détaillées seront transmises par courriel pour procéder au paiement.
Paiement par PayPal (possibilité d'utiliser votre carte de crédit) : Des frais d'administration de 3.5% seront ajoutés au montant de l'inscription. Vous serez dirigés sur le site de PayPal pour compléter la transaction. Veuillez vous assurez de compléter le paiement pour assurer votre inscription.
Paiement par chèque : Veuillez libeller votre chèque à l'ordre de "Club Québécois du Bouvier Bernois" et l'envoyer avec votre formulaire complété à : CQBB a/s Myriam Verge Delisle, 3130, rue Sicotte, Saint-Hyacinthe, Qc, J2S 2L8
Frais d'administration
Prix: $ 0.00 CAD
Total
$ 0.00 CAD
PAIEMENT par :*
- Virement Interac
- PayPal ou carte de crédit (frais en sus)
- Chèque

Coordonnées

Informations Chien #1

Concours homologué et Sweepstakes

OFA - Certification des yeux

OFA - Certification du cœur

Échographie cardiaque

Tests génétiques (ADN)

Informations Chiens #2

Informations Chien #3

Informations Chien #4

Informations Chien #5

Informations Chien #6

Informations Chien #7

Informations Chien #8

Repas

Paiement

À savoir

Informations

Suivez nous